ケアマネジャーのためのモニタリングの書き方の5つのコツ

新人ケアマネジャーのための仕事術

ケアマネジャーとってモニタリングはケアプランの評価をしていく上で非常に重要なケアマネジメントの過程となります。また、居宅を訪問して実施することや記録に残しておく必要があるため多くの時間を費やすことになります。

時間をでは実際にどのような内容を記録として残しておく必要があるのでしょうか。ここではモニタリングの書き方について解説していきます。

記録が苦手というケアマネジャーも内容を抑えておいて効果的なモニタリングと実地指導の際に慌てることにしてがないようにしていきましょう。

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モニタリングとは

モニタリングとは居宅サービス計画(ケアプラン)の実施状況を把握し、その結果必要に応じて、事業所との連絡調整や主治医等の医療関係者への情報提供や便宜の提供を行うことです。 モニタリングを効果的に行うためのコツはコチラの記事を参照してください。

 

モニタリング記録に記載すること

モニタリングを記載する場所は支援経過に記載してもい良いですし、モニタリングの内容をまとめて記載するシートを作成しても構いません。

記録は、公的な記録として責任を持つ必要があります。ケアマネジャーのメモの様な書き方ではなく、誰が見てもわかるような内容にする必要があります。
モニタリングの実施日時、場所、面談者は必ず記載しておきます。

モニタリングの記載に必要な事項はモニタリングを通じて把握したことだけではなく。それをもとに事実がどうなっているかや、解決しなくてはいけないことがあるかを記録に残します。

  • 課題の解決に向けた支援が計画通り実施されているか
  • サービスの満足度
  • 援助目標の達成度
  • 事業者との調整内容
  • 利用者やその家族の意向に変化はないか
  • 居宅サービス計画の変更の必要性

について、漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努めましょう。

モニタリングの書き方のコツ

モニタリングの記録を分かりやすく、効率よく記録するためには次の5つのコツを押さえておきましょう。

1.見出しを付ける
2.課題ごとに記載する
3.事実を具体的な表現で記載する
4.認識のずれにも着眼する
5.総合的な所見を記載する

1.見出しを付ける

居宅介護支援経過はだらだら記載していると非常に見にくく、後で記録を探すときに苦労することになりますので整理して記録することように工夫します。

例えば記録最初の書き出しに【モニタリング】【事業所からの報告】などのタイトルをつけるようにすると後から振り返る際に見やすくなります。利用しているソフトによっては見出しが登録できるものもあり、タイトルでの検索が容易に出来るようになるので、活用しましょう。

日常的な居宅サービス事業者との連絡事項も、その都度記録するように習慣づけておきましょう。この場合も単に連絡事項なのか、モニタリングに関することなのかを分けておきましょう。

すぐに記録をすることが難しいようであれば、事業所からの連絡を受けた時に、決まったノートにメモをとるようにするなど、メモが散乱しないようにすることで記録の漏れを亡くすことが出来ます。

2.課題ごとに記載する

モニタリングの記録は課題ごとに分けて記載する必要があります。介護保険のサービスだけでなくインフォーマルなサービスの利用状況や効果も記載するようにします。

あらかじめケアプランの課題に番号を付けるなどしておくことで整理しやすくなります。モニタリングシートを利用する場合などで、課題の内容に一致しないような事柄は支援経過や別欄に記載するようにします。

3.事実を具体的な表現で記載する

訪問した時に状況の変化を把握して、例えば「転倒しやすくなった」など具体的な状況を書きましょう。身体の状況や心理的な状況、介護者との関係性、家族の状況なども確認したままを具体的に記載します。

虐待や介護放棄などが疑われるときは、主観としての虐待という表現ではなく、認識した事実と根拠を書くようにします。その上で、ケアマネジャーとしてどのように判断したのか、その結果どのようにしていく予定なのかを書くようにするとよいでしょう。

4.認識のずれにも着眼する

サービス事業者に知られたくないと言われたことや、本人と家族の関係上で明らかになったこと、認識の違いがある場合などで、計画作成やサービス提供において必要であることはその内容を具体的に記載しておきます。

また ニーズで、解決する必要があるとケアマネジャーは判断したにもかかわらず、利用者やご家族の理解が得られなかった場合には、①どのような提案をしたのか②理解が得られなかった理由などを経過記録に書き、モニタリングを継続していきます。

ご本人とご家族、ケアマネジャーとご本人などの認識のずれがある場合、その事実を記録に残し継続的に確認していくことが重要です。

5.総合的な所見を記載する

課題ごとのモニタリングの内容等を通して、総括を記載します。ケアプランの総合的な援助の方針や短期目標の到達度も見ながらこのままのプランの継続で良いかどうかを判断します。

その結果、ケアプランの変更が必要と判断されれば再アセスメントしケアプランを作り直す必要があります。

まとめ

モニタリングの記録はコツを押さえることで、効率的にケアマネジメントを進めることが出来、後から見ても見やすい記録になります。それにより、業務効率を上げることが可能になります。

仕事に時間がかかる、記録が苦手というケアマネジャーは是非チャレンジしてみてください。