利用者さんの退院が決まり、病院よご家族からから連絡が来ることはケアマネとしてはうれしいことですね。
しかし、入院により以前と同じように生活を擦ることが難しくなっているのではないかと感じるケースもあるでしょう。
また、退院後のケースを新規で開始することもあります。このような場合にも初回のアセスメントでケアプランを立案して、しっかりとニーズを捉えられているのか不安になることはありませんか？
このような場合に是非活用して欲しいサービスが『定期巡回・随時対応型訪問介護看護』です。
定期巡回サービスとは
定期巡回随時対応型訪問介護看護(以下、定期巡回)サービスとは１日に複数回、短時間の身体介護を中心とした訪問を行う「定期巡回」、緊急時等にコールを行い相談や対応の依頼が出来る「随時対応」、定期巡回以外に訪問を受ける「随時訪問」、医師の指示により行う「訪問看護」のサービスを包括的に受けられるものです。
詳しくは、こちらの記事も参照してください。
退院後のケアマネジメントの課題
退院後の生活のためのケアプランを立てる上で重要なポイントは、
- 服薬が指示通りに出来る
- 点眼を時間通り、正しく行う
- 食事が取れる
- 退院時指導が守れる
- 身の回りの事か出来るまたは、支援の必要な範囲が明確にできる
というようなものが挙げられます。
安定した日常生活を送るためには、これらなアセスメントがきちんと行えることが大切です。
定期巡回サービスが役立つ理由
しかしながら、退院時にはどのような生活になるのかが、やってみなければ分からないと言うようなことが、多くあります。
本人やご家族は大丈夫と言われていたが、実際に退院後の生活を見ると、大変な事になっていて、大慌てでサービスを手配したという経験もケアマネにはよくあることです。
逆のパターンもあります。手厚く訪問介護のサービスをプランに組み込んでおいたが、退院後殆ど自立できていてヘルパーの仕事がなく、お喋りしていた等の事例もよく耳にします。
何故このようなことが起こるのかというと、退院後の生活状況は日々変化する為、柔軟にプランを変更する必要があるからです。
しかし、通常のケアプランは一ヶ月単位でのサービスを固定してサービス提供票を作成するため、サービス事業所としても、柔軟に変更していく前提になっていない為、画一的なサービスが当たり前になっているためです。
ですから、ヘルパーがするはずだった仕事を利用者さんがされてしまうとヘルパーは何をすれば良いのかが分からなくなります。中止にすると介護報酬が発生しなくなると言うこともあるので、何らかのサービスをしたことにしているケースもあるようです。
この様に、状況が変わることが想定される時に使い勝手の良いサービスが定期巡回サービスになります。
柔軟なサービス提供を前提とし、基本の運営理念は自立支援を前提にしているため、利用者さんの状況に応じてサービス料の増減を適切に行ってくれます。
その際に第3表や提供票を作り替えなくても良い点がケアマネにとっても助かります。
また、ヘルパーだけでなく訪問看護を利用しなくても、看護師によるアセスメントが実施され、医療面でのフォローがもらえるのは大きなポイントになります。
定期巡回をお勧めするポイント
退院後のケアプランに定期巡回サービスを導入する際のポイントは、先ずは１～２週間を定期巡回サービスで様子を見るようにすると良いでしょう。
大体の様子はこれくらいの期間が有ればわかってきます。
そこで、再アセスメントを行ってその後のケアプランを作っていくようにします。
あまり知られていないようですが、定期巡回サービスは基本は月額報酬ですが、月途中でのサービス開始や、定期巡回サービスから訪問介護等の別のサービスに移行する時には、日割り計算がされます。
そのため、１日に複数回のサービス利用を行った場合でも、通常の訪問介護を利用するのと比べるとかなり単位数が抑えられる結果になることが多々あります。
ここが、退院後のケアプランに定期巡回サービスをお勧めする最大のポイントになります。
まとめ
退院後の生活が不安定だと考えられたり、アセスメントをじっくり行いたい場合には1日に複数回のサービス提供が毎日受けることができ、必要に応じて柔軟にサービスの増減が可能な定期巡回・随時対応型訪問介護看護のサービスを利用してみてください。
