医療のことはよくわからない、医師や看護師と話をするのが苦手などの理由で医療の分野のサービスを苦手としている新人ケアマネジャーは多いようです。しかし、医療系サービスはご利用者の健康状態を左右する大事なサービスとなり、きちんと知識をつけて苦手意識をなくしていかなければなりません。ここでは、訪問看護の導入に必要な訪問看護指示書についてを解説していきます。訪問看護の導入を検討している、訪問看護指示書の種類の違いが分からないという新人ケアマネに向けて分かりやすく解説していきます。
訪問看護指示書とは
訪問看護指示書とは訪問看護を受ける際に主治医から訪問看護ステーションに対して出される指示のことです。実際に訪問看護を実施する日までにこの指示書が交付されていることが必要となりますので、ケアマネジャーとしてしっかり管理をしていきましょう。
訪問看護指示書の種類
訪問看護師に交付される指示書にはご利用者の状況に応じて「訪問看護指示書」「特別訪問看護指示書」「在宅患者訪問点滴注射指示書」の３種類があります。それぞれには次のような特徴があります。
訪問看護指示書
医師から訪問看護師に出される指示書です。この指示書がないと訪問看護を実施することはできません。
指示期間は1か月から最長6か月間となり、主治医の先生によってまちまちです。
医療保険・介護保険共通で使用できます。
特別訪問看護指示書
利用者の状態の急性増悪（症状が急激に悪化すること）などで頻回の訪問看護が必要と判断される場合、特別訪問看護指示書が交付されます。必ず一般の訪問看護指示書とセットになっており、特別訪問看護指示書が単独で交付されることはありません。そのため、導入時から特別訪問看護指示書による訪問看護を開始するような場合でも、通常の訪問看護指示書も合わせて交付してもらわなければならないので忘れないようにしましょう。
特別訪問看護指示書の交付が可能な状態
- 肺炎やCOPDなどの呼吸器疾患の急性増悪
- 末期がん以外*¹の終末期
- 退院直後
の時に特別訪問看護指示書を交付することができます。
長期にわたる入院から在宅での生活に移行する時には点滴やそのほかの医療的なケアを必要としたり状況の確認を頻回に行うことが望まれることがあります。このような場合には特別訪問看護指示書を交付してもらうことで短期的に集中して医療サポートを提供することが可能になります。
*¹がん末期は厚生労働大臣の定める疾病等にあたるため、医療保険の対象となりかつ、週4日以上の訪問および2か所以上の訪問看護ステーションの利用が可能となります。
特別訪問看護指示書の有効期間
特別訪問看護指示書の有効期間は指示日より最長１４日間までで、月１回の交付となります。ただし、以下の時は月に2回まで交付することができます。
- 気管カニューレを使用している状態
- 神秘を超える褥瘡の状態
特別訪問看護指示書に基づく訪問看護は医療保険の対象になり、それまで介護保険を利用していた場合でも特別訪問看護指示書の期間は医療保険に切り替えることになります。
在宅患者訪問点滴注射指示書
週3日以上点滴注射が必要と認められる場合（ただし末梢静脈に限られる）に出される指示書です。指示の有効期間は指示日から最長7日までとなっていますが、月に何度でも交付することが可能です。
介護保険、医療保険共通で使用できます。
訪問看護指示書に記載されていること
【訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書】には以下のようなことが記載されています。
- 指示期間
- 患者氏名や生年月日、住所、電話番号などの基本情報
- 主たる傷病名
- 現在の状況：病状・治癒状態、投与中の薬剤の容量・用法、日常生活自立度（寝たきり度、認知症の状況）、要介護認定の状況、装着・使用医療機器等
- 留意事項及び指示事項：療養生活指導上の留意事項、リハビリテーション、褥瘡の処置等、装着・使用医療機器等の操作援助・管理、その他
- 在宅患者訪問点滴注射に関する指示（投与薬剤・投与量・投与方法等）
- 緊急時の連絡先、不在時の対応法
- 特記すべき留意事項
- 他の訪問看護ステーションの指示の有無
- 痰の吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
- 主治医の情報
末期の状態や公費対応となる疾患などの場合には「主たる傷病名」に記載が必要となります。
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【特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書】
- 指示期間
- 患者氏名、生年月日
- 症状・主訴
- 一時的に訪問看護が頻回に必要な理由
- 留意事項及び指示事項
- 点滴注射指示内容（投薬薬剤・投与量・投与方法等）
- 緊急時の連絡先
- 主治医の情報
訪問看護指示書はケアマネにも交付されるのか
訪問看護指示書は主治医の先生からケアマネジャーを通して訪問看護に渡すように依頼されることもあれば、直接訪問看護ステーションあてに送られることもあります。
ただし、この訪問看護指示書の内容をケアマネジャーに示開するためには利用者や家族の同意が必要になります。そのため、ほとんどの場合訪問看護指示書をケアマネジャーに情報提供することは無いでしょう。そのため、ケアプランを実施していく上で訪問看護指示書の内容で聞きたいことがある場合には、サービス担当者会議などで共有してもらうようにしましょう。
また、どのようなサービス提供が行われたのかはモニタリングをしていく上で必要になりますので、訪問看護ステーションに確認をしていくようにしましょう。
訪問看護指示書は誰が依頼するのか
訪問看護指示書は原則として本人や家族が主治医に依頼するものですが、訪問看護師やケアマネジャーが依頼しても問題はないことが多いです。そのため、ケアマネジャーが中心になり誰が訪問看護指示書を依頼するのかのかじ取りをするようにします。ただし、ケアマネジャー以外の人が主治医の先生に訪問看護指示書を依頼してくれることになったとしても、すべてをおまかせというのは良くありません。
なぜなら、訪問看護などの医療系のサービスをケアプランに導入する時には主治医に意見を求めなければなりません。したがって、ケアプランの原案を作成する前に主治医の意見を伺うために面談の機会を持ったり、電話をする必要があるからです。
その際に訪問看護を利用する方向で話が進んだ時には、ケアマネジャーから主治医の先生に訪問看護指示書の記入をお願いするようにすると良いでしょう。
まとめ
ご利用者の状態によって訪問看護は介護保険の適応になる時と医療保険の適応になる時があります。特に、介護保険で訪問看護を実施して、状態が悪化した場合などには一時的に特別訪問看護指示書を交付してもらうことで一時的に医療保険の適応となり支給限度額に関わらす頻回の訪問看護を受けられることになりますので、普段から主治医や訪問看護師テーションとの連携を密にし、いつでも相談できる体制をとっておきましょう。
ただし、相談をするにしても最低限の知識は勉強しておくのが専門職としては必要なことです。これをしておかないと看護師にもドクターにも嫌われちゃいます。彼らは常に勉強する姿勢ですので勉強しないケアマネは嫌がられます。
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