ケアマネが知っておきたい難病の訪問看護には利用料の減免制度

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医療費助成の内容

医療費の助成は同月内に複数の医療機関での外来・入院費、薬局、訪問看護ステーションなどで支払った自己負担の額を合算したときに、上限額を超えた場合にその超えた分の支払いが免除される制度です。

そのため、どの医療機関でいくら支払ったかを把握しておかなければなりません。したがって、受診の時には「自己負担上限管理表」を必ず持参するようにして、受付で提出しかかった費用を医療機関や薬局でその都度記載してもらうようにします。

この上限管理表に基づき、月々の支払いが自己負担の上限を超えた後は、当該月は自己負担の支払いは必要なくなり、医療機関はその後の自己負担分の金額を公費からの支払いという形で受けることになります。

訪問看護の自己負担の計算方法

訪問看護の場合は1か月ごとに自己負担額が計算されます。したがって訪問の都度の請求ではなく、1か月分をまとめて請求されることがほとんどです。そのため、訪問看護で自己負担額の減免を受けようとする場合には月末にその月の他の医療機関にかかったものが記載されている「自己負担額上限管理表」を訪問看護に確認してもらって計sんをしてもらうようにします。

例)自己負担上限が5000円の場合

医療機関で3000円、薬局で500円の支払いがあり通常の訪問看護の利用料が2000円だったとき、
5000円(上限)‐3000円(病院)‐500円(薬局)=1500円
となり、訪問看護へは1500円を支払い残りの500円は公費から訪問看護ステーションに支払われます。
他の医療機関で上限を超えた場合には訪問看護ステーションへの支払金額は0になることもあります。

ただし、これらの計算は事業所からの請求の際に行われているため、これに関して給付管理表などでケアマネが何かをする必要はありません。

 

介護保険と医療保険の訪問看護の使い方はコチラを参考にしてください

難病法の施行

平成27年1月1日より「難病の患者に対する医療費等に関する法律」いわゆる「難病法」が施行され、難病の患者さんへの医療費の助成が始まりました。

この制度が始まる前は特定疾患治療研究事業という制度で減免が実施されており、中にはそちらを受給されていたご利用者の方もおられます。

新制度では患者負担の見直しがされたため、月額の自己負担金額が増えた人もいる一方で、対象となる疾病が旧制度の56疾病から平成30年4月1日時点では331疾病と拡大されたことが特徴です。つまり、今までは対象になっておられなかった方でも減免の対象になる人がいるわけです。

また、この医療費助成の対象となる難病のことを「指定難病」と呼びます。

医療費の助成

指定難病の患者は、都道府県に医療費の助成を受けるための医療助成の申請を行うことが必要です。この申請には、都道府県知事が指定した指定医が記載した診断書が必要になります。しかし、指定医には誰でもなれるわけではなく、主治医が指定医になっていない場合もあります。そのような時には主治医では申請に必要な診断書の記載ができず、指定医となっている医師の診察を受けて診断書を記載してもらう必要があるため注意が必要です。

医療費の助成金額

申請が受理されると医療受給者証の発行され課税状況に応じて月額自己負担上限額が決定されます。

この自己負担金額は医療保険上の世帯の所得および自己負担の金額や回数、人工呼吸器の装着の有無により0~30,000円まで7段階に分けられています。

また、生活保護の場合は医療扶助により医療費の助成がされているため医療費の自己負担はありません。ただし、医療扶助の助成は市町村がおこなっており、難病の医療費の助成は都道府県からされます。そのため生活保護受給者においても指定難病の申請をおこなって市町村の支払う医療扶助の金額を少なくする必要があります。

医療費の助成の対象

医療費助成の対象となるは、指定難病および当該指定難病に付随して発生する疾病に関する医療とされています。

したがって指定難病の患者さんであっても、受診を要したした原因がその指定難病に付随するものでない場合にはかかった医療費は助成の対象にはなりませんので注意が必要です。例えば、虫歯や風邪などで指定難病に関連しないと判断されるものがこれにあたります。

助成の指定医療機関

助成を受けられるのは指定医療機関で実施されたものに限られます。

したがって、難病の治療のための通院であったとしても、指定を受けていない「施術所」で実施されたはり、きゅう及びあん摩、マッサージ、柔道整復施術などは助成の対象とはならないことになります。

また、訪問看護ステーションの場合は事業所の開設時等に難病の医療費助成の指定機関の指定を受けていることが必要となります。この指定を受ける場合開設の指定を受けるのとは別の申請が必要になり、すべての訪問看護ステーションが指定を受けているわけではないための注意が必要です。開設の申請だけで自動的に対象の事業所になるわけではないので、ケアマネがご利用者を紹介する時には事前に訪問看護ステーションへの確認が必要です。

難病の利用者の訪問看護ステーションの事業所を探す場合には指定を受けているかの確認を忘れないようにしましょう。

医療費の助成の対象

医療費の助成制度は医療と介護が対象となり具体的には以下のようになります。

1.医療の内容

・診察

・薬剤の支給

・医学的処置、手術及び他の治療

・居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話及び看護

・病院又は診療所への入院委予備その療養に伴う世話その他の看護

2.介護の内容

・(介護予防)訪問看護

・(介護予防)訪問リハビリテーション

・(介護予防)居宅管理指導

・介護療養施設サービス

 

おわりに

訪問看護は医療保険だけでなく介護保険の利用も助成の対象になりますので、ケアマネジャーとして利用票の別表の説明時に自己負担金額の計算方法を知っておきましょう。内容を十分に理解し、利用者にわかりやすくきちんと説明が出来るようにする必要があります。

難病や精神疾患に対する訪問看護では訪問看護を受ける利用料金が減免される制度があります。収入によって軽減の金額に違いがありますが、受給資格は収入に関係ないため該当になる人は申請をしたほうが良いです。そのため、ケアマネジャーとしても内容を理解し、利用者から質問されたときにきちんと説明が出来るようにしておかなければなりません。ここでは難病の医療費の減免についての説明をします。